別記様式第４号（第５条関係）
小平市民文化会館　使用取消届出書

年　　月　　日
　小　平　市　長　　殿

　次のとおり使用の取消しを届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　(番号)
申請者	団体名	　	
	代表者名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
連絡担当者	氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
取消理由	　	
催物名又は使用目的	　	
使用日時	使用施設等	使用料	
１	　	　	　	
２	　	　	　	
３	　	　	　	
４	　	　	　	
５	　	　	　	
６	　	　	　	
７	　	　	　	
８	　	　	　	
小計	　	
既納使用料	施設使用料		
	附属設備等使用料		
	合計