別記様式第５号（第５条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　印　　

小平市民文化会館使用承認取消等通知書

　　　年　　月　　日付けで承認した小平市民文化会館の使用については、次のとおり使用の（取消し・条件の変更・停止）をしたので通知します。
承認番号	　	承認決定年月日	年　　月　　日　　	
取消日
(曜日)	使用区分	催物名称使用目的	施設名	
	午前	午後	夜間	全日			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
使用承認
(取消し・条件の変更・停止)の理由及び内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
納入額	円　	還付額	円　	
注
１　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
　２　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は小平市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。