別記様式（第６条関係）
弁  明  書

小平市長  　　　　　　　　　殿

                                     住所
                                     氏名                                     
           （代理人がある場合）代理人住所
                               代理人氏名                                     
                              ※代理人の選任に当たっては、委任状が必要です。

 　    年    月    日   
 次のとおり弁明します。

１  弁明を行う案件
小平市長が　    年    月    日付けで通知した「介護保険給付の
予告通知書」について

２  弁明の要旨
    本件、介護保険給付の　　　　　　　　　　　　　について、                       
                                                             を求める。

３  異議・意見等

	

	

	

	

４  関係資料等の提出
・	                 部
・	                 部