別記様式第２号（第９条関係）
　3―2	青少年リーダー
シニア受講生　	参加依頼通知書兼承諾書	受付番号	
			　	
青少年リーダー
シニア受講生	　各位	　		
		　	
　　下記のとおり参加(指導)依頼がありましたので、通知します。なお、詳細につきましては後日、行事主催者より連絡します。
年　　　　月　　　　日　　　
申込者	住所	　	連絡者	住所	　	
		　			　	
	氏名	　		氏名	　	
	電話	　　　　(　　　)		電話	※当日の連絡先(携帯電話)
　　　　(　　　)	
団体名	　	代表者	　	

行事名	　	
内容	　	雨天時	開催　　　中止	
日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
会場	　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　	
対象	　	参集予定人数	人　	
紹介希望人数	シニア受講生(中学生～高校生)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
	青少年リーダー(１８歳～３０代)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
	どちらでも　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　	
参加(指導)時間	年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
集合場所(具体的に)	　	集合時間	　時　　　分	
参加者の食事の有無	有・無	内容	　	
参加(指導)
依頼内容
(どんな指導を受けたいか)	　	
	　	
	　	
　上記の行事に、参加(指導)をいたします。
参加者	住所	　	
	氏名	　	電話	　　　　(　　　)	
	学年(年齢)	　	性別	男　　　　　女	
　※１　職員は同行いたしません。
　　　参加先での事故などの補償については、各団体において行事保険等に加入してもらっております。
　　上記の行事に参加(指導)を同意いたします。保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※２
　※２　シニア受講生は、保護者の同意が必要です。保護者が自署しない場合は、記名押印してください。