別記様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日　

　小平市長　殿

（申請者）自治会名　　　　　　　　　　　　
会長住所　　　　　　　　　　　　
　　会長氏名　　　　　　　　　（※）
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
(電話　　　　　　　　　　　　　)

小平市自治会集会施設借地料補助金交付申請書

　　　　　年度における自治会の集会施設用地に係る借地料について補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

【添付書類】
　１　土地所有者との借地契約を証する書頬の写し
　２　土地所有者に借地料を支払ったことを証する書類の写し