別記様式第１号（第５条関係）
登録番号　　　　　　　

年　　月　　日

自治会等掲示板設置費補助金交付申請書

　小平市長　　　　　　　　殿
団体名　　　    　　　　　自治会・町会
代表者住所　小平市　　　　　　　　　　　　
 代表者名　　　　　　　　　　　　　（※）
                                            （法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
                                              ※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。
連絡先電話番号　　　　(　　　　)　　　　　　　

　下記のとおり掲示板を設置したので、小平市自治会等掲示板設置費補助金交付要綱に基づき、関係書類等を添えて補助金の交付を申請します。

記

１　掲示板設置年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日　（施工日）
２　掲示板設置数　　　　　　　　　 基
３　掲示板設置費用
　(1)　単価　　　　　　　　　　　　　　円
　(2)　総額　　　　　　　　　　　　　　円
４　添付書類
　(1)　掲示板設置見取図兼立面図
　(2)　掲示板設置費領収書の写し

　　※設置状況　　既に設置されている掲示板　　　　　　　基　（工事前の数）
　　　　　　　　　　　　　　今回、新設した掲示板　　　　　　　　　基
　　　　　　　　　　　　　　今回、建替えた掲示板　　　　　　　　　基
　　　　　　　　　　　　　　工事終了後の掲示板数（合計）　　　　　基