別記様式第１号（第５条関係）
小平市日中一時支援実施届出書
年　　月　　日　
　小平市長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　小平市障害者日中一時支援事業実施要領第5条第2項の規定により日中一時支援の実施を次のとおり届け出ます。
事業所の名称	　	
事業所の責任者職・氏名	　	
事業所の所在地	　	
事業所の電話番号	　	
指定障害者福祉サービス事業所番号	　	
事業開始年月日	年　　月　　日	
日中一時支援の実施時間	時　　　分　～　　　　時　　　分	
日中一時支援の利用者の定員	人	
日中一時支援の実施に係る職員数	人	
日中一時支援の実施に要する費用	　	
備考　この届出書に日中一時支援を実施する場所の平面図を添付してください。