別記様式第２号（第６条関係）

　小平市長　殿

小平市地域生活支援事業支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

次のとおり日中一時支援費の支給を申請します。
また、次の者は、日中一時支援に係る負担上限月額の認定のために、小平市長が地方税関係情報を確認することに同意します。
　
　　年　　月　　日　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　（※）     配偶者氏名　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が自署しない場合や法人の場合は、記名押印してください。

申請者	氏名		生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	個人番号	　			
	住所		電話番号		
支給申請に係る児童	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	続柄	　	
	個人番号						
所持手帳	身体障害者手帳	級	障害名	　	
	愛の手帳	度	　	
	精神保健福祉手帳	級		

日中一時支援の主な利用目的		

申請者（本人）又は配偶者の市町村民税の課税状況　※該当するものに○を記入してください。	
所得区分	１　生活保護	
	２　市町村民税非課税	
	３　市町村民税課税	

現在利用中のサービス	有・無	サービス名を記入してください。	
現在通所・通学中の施設又は学校	有・無	施設名又は学校名を記入してください。	

申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏　　　名		申請者との関係		
住　　　所	（申請者と住所が同じ場合は記入不要です。）
〒

電話番号