別記様式第１号（第９条関係）

年　　月　　日　

　小平市長　殿
申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
(※)本人が自署しない場合は、記名押印してください。
電話番号

小平市新規会社設立応援金支給申請書

　小平市新規会社設立応援金の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　申請額　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類　　
　(1) 設立した会社に係る登記事項証明書の写し
　(2) 小平市が発行した証明に係る書類の写し
　(3) 役員名簿

３　納税確認の同意（市内在住の場合のみ）

この申請に際し、市長が市税の納税確認について公簿等で確認することに同意します。
　　年　　　月　　　日
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

４　口座振込依頼欄
金融機関名	銀行
信用金庫
信用組合
協同組合	本店
支店
出張所	
預金種目	１　普通
２　当座
３　その他
（　　　　　　　　）	口座番号	
			
フリガナ		
口座名義人		
※	申請者の名義の口座を記入してください。