別記様式第１号（第１条の２関係）
小平市民文化会館　使用者登録届出書

　小平市長　殿
次のとおり届け出します。　　　　　　　　　　　　　　※太枠内を記載してください。
届出年月日	　年　　月　　日	登録番号
（使用者ID）									
届出区分	□ 新規　 □ 変更 　□ 抹消	使用者区分	□ 個人　 □ 団体	
ふりがな		
団体名又は氏名		
ふりがな		
（団体の場合）
代表者氏名		
住　　所	〒	
電話番号	　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　	
電子メール	　　　　　　　　　　　　　　＠	
使用目的		
主な活動場所
（施設名等）		（団体の場合）
構成員	人	
	
（団体の場合）連絡担当者	ふりがな		
	氏　　名		
	住　　所	〒	
	電話番号	　　　　　－　　　　　　－　　　　　　　	
	電子メール	　　　　　　　　　　　　　　＠	
※個人情報の保護に関する法律に基づいて適正に管理し、本事業以外の目的には使用しません。
（以下処理欄）
市内市外		市内		市外	使用区分		
確　認		免許証		保険証		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
減免区分		社会教育関係団体(市)		社会福祉関係(市)		社会福祉法人等	
		学校(市)		公益社団法人又は公益財団法人(市)	
備考
　□同時申請あり	決　裁	課長	係長	担当	受付