別記様式第1号(第3条関係)

公開請求書

年　　月　　日　

　　小平市長　殿

公開請求者　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
担当　　　　　

　　公開請求者は、法人その他の団体にあってはその名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名、担当者名を記入してください。

　小平市情報公開条例第6条第1項の規定に基づき、次のとおり公開請求をします。
1　公開請求に係る公文書の件名又は内容	　	
2　公開の区分(希望する公開方法を○で囲んでください。)	(1)　閲覧　　(2)　聴取又は視聴
(3)　写しの交付(来庁　・　郵送)	
3　備考(記入しないでください。)	　	
　注　郵送希望の場合は、公開決定の通知の際に、写し代(実費額)及び郵送料の納入通知書を送付します。当該納入通知書により納入していただき、その領収書を送付していただいた後、発送いたします。

　【事務処理欄】　　　　　　　　　　　受付年月日　　　　年　　　月　　　日
受付(□情報公開コーナー　□担当課)　　　　
担当課　　　　　　　　　課　　　　　　　　
担当者