別記様式第３号（第８条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　印　　　　

小平市予防接種再接種費用助成金交付（不交付）決定（兼確定）通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった小平市予防接種再接種費用助成金の交付については、小平市予防接種再接種費用助成金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり決定したので通知します。

受付番号		
被接種者氏名		
交付決定額	円　　	
決定内容	交付　　　　・　　　　不交付	
不交付の理由