別記様式第１号（第４条関係）
（表）
年　　月　　日　

小平市高齢者見守りＩＣＴ機器利用申込書

小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申込者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

高齢者見守りＩＣＴ機器を利用したいので、小平市ＩＣＴ機器を活用した高齢者の地域見守り推進事業実施要綱第４条の規定により次のとおり申し込みます。
利用者	フリガナ　　　　　	生　年　月　日	年齢	
	氏名	　　　　　　年　　月　　日	　　　　　　歳	
	住所	〒	電話	
　　
　（　　　　）	
	生活の状況等	
緊急連絡先※	フリガナ	続柄	電話番号	
	氏名		　　　　　（　　　　）	
	住所	
		
	メールアドレス（必須）	
	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
　	
同意書欄
１　このサービスを利用するに当たり、私の個人情報を小平市長が当事業受託事業者に提供することに同意します。
２　対象要件確認のため、私の介護保険サービス等の利用状況について、市長が台帳等により確認することに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
※　申請者本人が自署しない場合は、記名押印してください。	
※　緊急連絡先が１件以上ある場合は、裏面に御記載ください。

（裏）

緊急連絡先	フリガナ	続柄	電話番号	
	氏名	　	　　　　　（　　　　）	
	住所	
		
	メールアドレス	
	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
　	
	フリガナ	続柄	電話番号	
	氏名	　	　　　　　（　　　　）	
	住所	
		
	メールアドレス	
	　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠