別記様式第２号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

小平市高齢者見守りＩＣＴ機器利用承認・不承認通知書

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申込みのあった高齢者見守りＩＣＴ機器の利用について、小平市ＩＣＴ機器を活用した高齢者の地域見守り推進事業実施要綱第５条の規定により下記のとおり決定しましたので、通知します。

記

□	承認

決定番号

決　定　年　月　日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

利用者負担額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

□	不承認

不承認理由