別記様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日　

小平市高齢者見守りＩＣＴ機器利用変更届

　小平市長　殿

届出者　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　

　小平市ＩＣＴ機器を活用した高齢者の地域見守り推進事業の申込内容が変更になったので、小平市ＩＣＴ機器を活用した高齢者の地域見守り推進事業実施要綱第９条の規定により次のとおり届け出ます。

利用者	氏名		認定番号	　	
	住所		
変更内容	項目	１　氏名　　２　住所　　３　緊急連絡先　
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日