別記様式第４号（第１０条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

小平市高齢者見守りＩＣＴ機器利用取消通知書

　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　印　　　

高齢者見守りＩＣＴ機器の利用について、次のとおり当該利用承認の決定を取り消したので、小平市ＩＣＴ機器を活用した高齢者の地域見守り推進事業実施要綱第１０条第２項の規定により通知します。

決定番号		
取消年月日	年　　　　月　　　　日	
取消理由