別記様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　　印　　　

小平市介護予防・生活支援サービス事業者指定決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護予防・生活支援サービス事業者の指定について、次のとおり指定を決定したため、小平市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第９条の規定により通知します。
申請者名称		
代表者氏名		
事業所名		
所在地		
介護保険事業者番号		
指定年月日	年　　月　　日	
サービス種類		
指定の有効期間満了日	年　　月　　日	
特記事項