別記様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　　　　　印 　　

小平市介護予防・生活支援サービス事業者指定不承認決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった介護予防・生活支援サービス事業者の指定について、次のとおり承認しないことと決定したため、小平市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第９条の規定により通知します。
申請者の名称		
代表者の氏名		
事業所の名称		
事業所の所在地		
サービスの種類		
承認しない理由		
注
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小平市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は、小平市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。