別記様式第５号（第１４条関係）
年　　月　　日　

　　　　　　　　様
小平市長　　　　　　　　　　　　　　印 　　

小平市介護予防・生活支援サービス事業者指定取消・停止通知書

介護保険法第１１５条の４５の９の規定により次のとおり介護予防・生活支援サービス事業者の指定の（取消し・停止）をしたので、小平市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第１４条の規定により通知します。
指定事業者の名称		
代表者の氏名		
事業所の名称		
事業所の所在地		
サービスの種類		
取消し（停止）の理由		
取消し（停止）の日		
停止の期間
（停止の場合のみ）		
注
１　この処分に不服がある場合には、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、小平市長に対して異議申立てをすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。）。
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小平市を被告として（訴訟において小平市を代表する者は、小平市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記１の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に処分の取消しの訴えを提起することができます。