別記様式第２号（第７条関係）

　小平市長　殿

小平市予防接種再接種費用助成に関する医師の意見書

　骨髄移植等により免疫が消失し、又は低下したことにより、既に接種済みの定期予防接種の効果が期待できなくなった次の被接種者について、予防接種の再接種により免疫を得られる効果が期待できるため、意見書を提出します。
被 接 種 者	氏　　名		
	生年月日	　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　　か月）	
	住　　所		
接種済みの定期予防接種の免疫が消失又は低下する要因となった疾病名及び治療内容等	疾 病 名		
	治療内容		
再接種を必要とする予防接種の種類及び回数	予防接種の種類	予防接種の回数	
		　　　　回	
		　　　　回	
		　　　　回	
		　　　　回	
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		　　　　回	
		　　　　回	
		　　　　回	
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		　　　　回	
		　　　　回	

年　　　月　　　日

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞