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乳児健康診査受診票交付・再交付申請書

更新日： 2024年（令和6年）4月1日　作成部署：こども家庭部こども家庭センター

申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

乳児健康診査受診票交付・再交付申請書
用途	乳児健康診査（6～7か月児、9～10か月児）受診票を請求する時または紛失などで再度請求するとき
受付時間	健康センター開館時間内随時
提出先	こども家庭センターまたは東部・西部出張所
提出書類	乳児健康診査受診票交付・再交付申請書（添付ファイル）→記載例（添付ファイル）
申請書記入上の注意	受診票の種別のところは、請求する受診票の番号にマルをしてください。
申請できる方	市の3～4か月児健康診査未受診者のうち、都外から転入された方または用紙を紛失した方
備考	都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に小平市の新住所を記入してそのまま使用できます。