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乳児健康診査受診票交付・再交付申請書

更新日: 2007年(平成19年)9月27日  作成部署:健康福祉部 健康推進課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

乳児健康診査受診票交付・再交付申請書
用途 乳児健康診査(6~7か月児、9~10か月児)受診票を請求する時または紛失などで再度請求するとき
受付時間 健康センター 開館時間内随時
提出先 健康センターまたは東部・西部出張所
提出書類 乳児健康診査受診票交付・再交付申請書(添付ファイル) 押印あり  →記載例(添付ファイル)
申請書記入上の注意 受診票の種別のところは、請求する受診票の番号にマルをしてください。
申請できる方 市の乳児健診未受診者のうち、都外から転入された方
または用紙を紛失した方
備考 都内からの転入者で、前住地で受診票の交付を受けている方は、その受診票に小平市の新住所を記入してそのまま使用できます。
問合せ 健康課保健指導係 Tel:042-346-3700

添付ファイル

お問合せ先

〒187-0043 
小平市学園東町1-19-12 健康センター1階

健康推進課予防担当・保健指導担当

電話:042-346-3700・3701

FAX:042-346-3705

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