かかりつけ歯科医診療申込書
申込書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 寝たきりなどにより介護が必要な方・病気や障害のある方が、どこの歯科医院で受診したらよいか分からないとき、または、かかりつけ歯科医を紹介してほしいとき |
|---|---|
| 受付時間 | 【東京都小平市歯科医師会】 原則 午前9時～午後4時 （不在になることもあるので、窓口にお越しになる場合は事前に電話でご連絡ください。) ※随時、Faxでも受け付けします。 【小平市健康課】 開庁時間内随時 午前8時30分～午後5時15分 ※随時、Faxでも受け付けします。 |
| 提出先 | 【東京都小平市歯科医師会】 小平市福祉会館4階 【小平市健康課】 小平市健康福祉事務センター1階 |
| 提出書類 | かかりつけ歯科医診療申込書（添付ファイル） →記載例（1枚目）（添付ファイル） →記載例（2枚目）（添付ファイル） |
| 申請書記入上の注意 | 申込書は2枚あります。2枚目は、身体の状態について、病気や使用している薬などがある場合、歯科診療時の留意事項として参考にするため記入していただくものです。 特になければ無記入で構いませんが、2枚とも提出してください。（Faxも同様） ※両面印刷できる方は、両面印刷をしてください。 |
| 申請できる方 | 本人・ご家族・施設職員・ケアワーカーなど、どなたでも申請できます。 |
| 問合せ | 【東京都小平市歯科医師会】 Tel：042-343-8261、Fax：042-343-9611 【健康課】 Tel：042-346-9641、Fax：042-346-9498 |
添付ファイル
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掲載日：平成19年9月26日