トップ > 健康・福祉 > 健康 > その他 > かかりつけ歯科医診療申込書

かかりつけ歯科医診療申込書

更新日: 2018年(平成30年)7月6日  作成部署:健康福祉部 健康推進課

  • ツイートする
  • Facebookでシェアする
  • LINEで送る

病気や障がいをお持ちの方、介護が必要な方へ歯科医を紹介します。どこの歯科医院で受診したらよいかわからないとき、かかりつけ歯科医を紹介してほしいときなど、ご相談ください。

  

申込書等は添付ファイルからダウンロードできます。

かかりつけ歯科医診療申込書
受付時間月-金 午前8時30分~午後5時
(土日、祝日、12/29~1/3休み)
※電話、FAXでも受付けします。
提出先小平市健康センター
提出書類かかりつけ歯科医診療申込書(添付ファイル)
→記載例(1枚目)(添付ファイル)
→記載例(2枚目)(添付ファイル)
申請書記入上の注意●申込書は2枚あります。
●2枚目は病気や使用している薬などがある場合、歯科診療時の参考にするため記入していただくものです。
(該当がなければ記入なしで構いませんが、2枚とも提出してください。)
申請できる方本人・ご家族・施設職員・ケアワーカーなど、どなたでも申請できます。
問合せ小平市健康センター
電話:042-346-9641 Fax:042-346-3705
【内容についてのお問合わせ:東京都小平市歯科医師会】
電話:042-343-8261 Fax:042-343-9611
 

 

添付ファイル

お問合せ先

〒187-0043 
小平市学園東町1-19-12 健康センター1階

健康推進課庶務担当

電話:042-346-9641

FAX:042-346-3705

このページの情報は役に立ちましたか?
このページは見つけやすかったですか?

  • 住所・氏名・電話番号などの個人情報は記入しないようにお願いします。
  • 回答が必要なご意見等は、こちらではお受けできません。お問合せ先からご連絡ください。
  • 文字化けの原因になりますので、丸付き数字などの機種依存文字や半角カタカナは使用しないでください。

よりよいコンテンツ作成のための参考とさせていただきます

検索したい文言を入力してください

ページトップに戻る