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個人情報開示請求書

自己の個人情報の開示を請求する場合は、下表をご確認の上、個人情報開示請求書を提出してください。

請求書等は添付ファイルからダウンロードできます。

個人情報開示請求書
用途 自己の個人情報の開示を請求するとき。
受付時間 開庁時間内 随時
提出先 市役所1階 情報公開コーナー
※原則として郵送及びファックスでの開示の請求はできません。
提出書類 個人情報開示請求書(添付ファイル)
※本人又は本人の法定代理人であることが確認できる書類(運転免許証、旅券等)をお持ちください。
手数料 無料
※個人情報の写しの交付を行う場合における写しの作成及び送付に要する費用は、開示請求者の負担となります。
開示を請求
できる方
どなたでも開示を請求できます。
※未成年者又は成年被後見人の場合は、その法定代理人が本人に代わって開示請求をすることができます。
備考 開示請求があった場合は、原則としてすべて開示しますが、次のような個人情報は、開示できない場合があります。
(1)法令等により開示できない情報
(2)個人の評価、診断、判断、選考、指導、相談等の情報
(3)捜査、取締り、調査、争訟等の情報
(4)開示することにより第三者の権利利益を侵害するおそれがある情報
(5)開示することにより他の公の機関との協力関係又は信頼関係が損なわれる情報
(6)未成年者の法定代理人による開示請求で開示することが当該未成年者の利益に反する情報
問合せ 総務課文書法規係 Tel:042-346-9580

添付ファイル

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お問合せ先

〒187-8701 小平市小川町2-1333 市役所3階
総務課文書法規係
電話:042-346-9580

掲載日:平成19年10月1日

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