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保有個人情報開示請求書

更新日: 2019年(平成31年)4月25日  作成部署:総務部 総務課

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 自己の保有個人情報の開示を請求する場合は、下記の内容をご確認のうえ、保有個人情報開示請求書を提出してください。

保有個人情報開示請求書
用途自己の保有個人情報の開示を請求するとき。
受付時間開庁時間内 随時
提出先市役所1階情報公開コーナー又はその保有個人情報を取り扱う事務を主管する課
(注)原則として郵送及びファックスでの開示の請求はできません。
提出書類保有個人情報開示請求書(添付ファイル)
(注)本人又は本人の代理人であることが確認できる書類(運転免許証、旅券等)をお持ちください。
(注)個人番号を含む保有個人情報を本人の任意代理人が開示請求する場合で、この開示請求書の委任欄に本人の署名がない場合は、本人から委任されていることを証明する書類(委任状)をお持ちください。
手数料無料
(注)保有個人情報の写しの交付を行う場合における写しの作成及び送付に要する費用は、開示請求者の負担となります。
開示を請求できる方自己の保有個人情報であれば、どなたでも開示を請求できます。
(注)未成年者又は成年被後見人の場合は、その法定代理人が本人に代わって開示請求をすることができます。
(注)個人番号を含む保有個人情報については、本人の任意代理人も開示請求をすることができます。
備考開示請求があった場合は、原則としてすべて開示しますが、次のような保有個人情報は、開示できない場合があります。
(1)法令等により開示できない情報
(2)個人の評価、診断、判断、選考、指導、相談等の情報
(3)捜査、取締り、調査、争訟等の情報
(4)開示することにより第三者の権利利益を侵害するおそれがある情報
(5)開示することにより他の公の機関との協力関係又は信頼関係が損なわれる情報
(6)未成年者の法定代理人による開示請求で開示することが当該未成年者の利益に反する情報
問合せ総務課文書法制担当 電話:042-346-9580
 

 

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 市役所3階

総務課文書法制担当

電話:042-346-9580

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