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居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い申請書)

更新日: 2015年(平成27年)4月24日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

介護保険 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書
用途 (1)介護サービス利用前に、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を市に提出していなかった場合                                                                      (2)介護サービスを利用する際に介護保険被保険者証を提示できない場合                                      (3)保険料滞納により支払方法が変更されている場合
上記(1)から(3)の場合に、一旦費用の全額を支払った後で、介護保険から費用の9割の支給を受けるとき
受付時間 開庁時間内 随時
提出書類 (1)介護保険 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(添付ファイル)                                       (2)領収証                                                                                                                     (3)サービス提供証明書等(介護サービス事業者等が発行するもの)
提出時の注意 ファックスでは受け付けしていませんので、直接提出先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。
備考 申請者のお名前や振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途委任状(添付ファイル)が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。                                                               ご不明な点は下記問合せ先までお問い合わせください。

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課給付指導担当

電話:042-346-9595

FAX:042-346-9498

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