居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い申請書）
申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | （１）介護サービス利用前に、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を市に提出していなかった場合 （２）介護サービスを利用する際に介護保険被保険者証を提示できない場合 （３）保険料滞納により支払方法が変更されている場合 上記（１）から（３）の場合に、一旦費用の全額を支払った後で、介護保険から費用の９割の支給を受けるとき |
|---|---|
| 受付時間 | 開庁時間内 随時 |
| 提出先 | 健康福祉事務センター１階介護福祉課給付指導係 |
| 提出書類 | （１）介護保険 居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（添付ファイル） （２）領収証 （３）サービス提供証明書等（介護サービス事業者等が発行するもの） |
| 提出時の注意 | ファックスでは受け付けしていませんので、直接提出先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。 |
| 申請できる方 | 要支援・要介護者または要支援・要介護者から委任された方 |
| 備考 | 申請者のお名前や振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途委任状（添付ファイル）が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。 ご不明な点は下記問合せ先までお問い合わせください。 |
| 問合せ先 | 介護福祉課給付指導係 Tel:042-346-9595 |
添付ファイル
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掲載日：平成21年2月20日