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介護保険被保険者証等再交付申請書

更新日: 2023年(令和5年)4月3日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

介護保険被保険者証等再交付申請書
用途介護保険被保険者証等を紛失や汚損したことなどにより、再発行したい場合
受付時間開庁時間内 随時(郵送での申請もできます。)
提出先健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所
提出書類介護保険被保険者証等再交付申請書(添付ファイル)
申請書記入上
の注意
  1. 被保険者番号が不明の場合は空欄のまま提出してください。
  2. 申請書へのマイナンバー記載及び本人確認書類については、添付ファイルを参照してください。
申請できる方本人またはその家族
備考お急ぎの場合は本人及び申請者の身分証明書を持ち、高齢者支援課の窓口にお越しいただければ、その場でお渡しできます。紛失した保険証が見つかった場合は窓口にお返しください。
問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510
  

添付ファイル

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF 113.8KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(記載例)(PDF 176.8KB)
マイナンバーの取扱いについて(PDF 258.1KB)

ぴったりサービスによる電子申請

ぴったりサービスとは、マイナポータルのサービス検索・電子申請機能を利用し、手続きをオンラインで行えるサービスです。

「介護保険被保険者証」及び「介護保険負担割合証」の再交付申請については、下記のリンクから電子申請することもできます。
(注)「負担限度額認定証」、「資格者証」及び「受給資格証明書」の再交付申請は電子申請することができませんので、郵送または窓口で申請してください。

(注)電子申請には、マイナンバーカードを読み取れる環境(スマートフォン、タブレットまたはパソコンとICカードリーダライタ)、「マイナンバーカード」及び「署名用電子証明書用暗証番号」が必要です。

ぴったりサービスによる電子申請はこちら(外部リンク)

「1市区町村を選択」で「東京都」「小平市」を選択し、「2検索条件を設定」で高齢者・介護にチェックし、「この条件で検索」をクリックしてください。
表示された項目から、「介護保険被保険者証の再交付申請」または「介護保険負担割合証の再交付申請」の「詳しく見る」をクリックし、内容をご確認のうえ、申請手続きをお願いします。

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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