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更新日:2017年3月17日

作成部署:健康福祉部 健康推進課

身体に障がい、または将来障がいを残すと認められる疾患がある児童が、その障がいを除去・軽減する効果が期待できる手術等治療にかかる医療費を一部公費負担する制度です。

◆入院・手術の前に申請が必要です(事前申請)。

◆自己負担があります。

◆所得制限があります。

◆審査基準により認定しますので、必ずしも申請が認められるとは限りません。

対象となる方

下記のすべての要件を満たす方

[1] 保護者が小平市内に住所を有する18歳未満の児童

[2] 現在機能障害を有する者、または、放置すると将来において機能障害を残すと認められる者

[3] 確実な医療効果が期待できるもの

[4] 治療後に機能回復が認められること

[5] 健康保険の適用となる治療であること

[6] 指定自立支援医療機関(育成医療)での治療であること

[7] 世帯の市民税(所得割)額が23万5千円未満であること

指定自立支援医療機関かどうかは、医療機関のある都道府県等のホームページで公開されています。東京都内の指定医療機関は下記リンクをご参照ください。

市民税所得割額は、平成24年度に廃止された下記の控除についても適用して税額を算出します。

 ・15歳以下の年少扶養控除  ・16~18歳の特定扶養控除

 また、寄附金税額控除、住宅借入金等特別税額控除は適用せずに税額を算出します。

「重度かつ継続」に該当する場合は、市民税(所得割)額が23万5千円以上でも対象となります。

「重度かつ継続」とは

[1] 腎臓機能障害、小腸機能障害、心臓機能障害(心臓移植後の抗免疫療法に限る)、肝臓機能障害(肝臓移植後の抗免疫療法に限る)、免疫機能障害に当てはまる場合

[2] 医療保険の高額療養費で多数該当する場合(申請前の12か月に3か月以上の高額療養費に実績がある)


対象となる障害の範囲

対象となる障害の範囲と治療の例一覧

疾 患 群 主 な 症 例 や 治 療 例
1 視覚障害 白内障、先天性緑内障
2 聴覚、平衡機能障害 先天性耳奇形→形成術
3 音声、言語、そしゃく機能障害 口蓋裂等→形成術
唇顎口蓋裂に起因した音声・言語機能障害を伴う者であって、鼻咽腔閉鎖機能不全に対する手術以外に歯科矯正が必要→歯科矯正
4 肢体不自由 先天性股関節脱臼、脊椎側彎症、くる病(骨軟化症)等に対する関節形成術、関節置換術、及び義肢装着のための切断端形成術など
5 心臓機能障害 先天性疾患→弁口、心室心房中隔に対する手術
後天性心疾患→ペースメーカー埋込み手術
6 腎臓機能障害 人工透析療法、腎臓移植術(抗免疫療法を含む)
7 小腸機能障害 中心静脈栄養法
8 肝臓機能障害 肝臓移植術(抗免疫療法を含む)
9 その他の内蔵機能障害 先天性食道閉鎖症、先天性腸閉鎖、鎖肛、巨大結腸症、尿道下裂、停留精巣(睾丸)等→尿道形成、人工肛門の造設などの外科手術
10 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害 抗HIV療法、免疫調節療法、その他HIV感染症に対する治療

自己負担額

●自己負担上限額(月額)は世帯の所得により決まります。

●自己負担上限額(月額)に達するまでは、治療にかかった医療費の1割が自己負担となります。

※食事療養費、健康保険が適用にならない治療や投薬、診断書代、差額ベッド代等は助成対象外です。

※各種医療保険等を先に適用します。

 例)支給対象児童が乳幼児医療の適用を受けている場合、乳幼児医療で給付するため、本人負担はありません。


申請方法と必要書類

下記書類の配布と提出は、小平市健康センターまで。

(下記必要書類名のうちいくつかは、「自立支援医療費(育成医療)」という名称を抜いて表現しています)

必要書類
書類 説明
支給認定申請書 保護者が記入
保護者と申請者は同一の方で、以下の方が該当します。

・国民健康保険の方・・・世帯主
・国民健康保険以外の方・・・被保険者

マイナンバーの記入が必要な方
国民健康保険の方・・・世帯内の国民健康保険加入者全員分
           (高校生以下を除く)
国民健康保険以外の方・・・本人と被保険者の方、2人分
意見書 自立支援医療指定医師が記入
世帯調書 保護者が記入
同じ健康保険に加入しているご家族全員の名前等を記入
住民税課税証明 ◎小平市で課税状況の確認ができる方は、住民税課税証明の提出を省略できます。

・国民健康保険の方・・・世帯内の国民健康保険加入者全員分
            (高校生以下を除く)
・国民健康保険以外の方・・・被保険者の方分


※住民税非課税世帯・・・健康保険の種類に関わらず、保護者全員分
健康保険証のコピー 国民健康保険の方・・・世帯内の国民健康保険加入者全員分
国民健康保険以外の方・・・本人と被保険者の方、2人分
マイナンバーが確認できる書類 申請書にマイナンバーを記入した方分を窓口で提示
・個人番号カード
・通知カード
 など
身分証明書 窓口に申請書類を提出に来る方の分(運転免許証など)
印鑑
△委任状 代理人(申請書の保護者欄に記載されている方以外)が提出する場合に必要

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お問合せ先

〒187-0043 小平市学園東町1-19-12 健康センター1階
健康推進課庶務担当
電話:042-346-9641
Fax:042-346-3705

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