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変更届出様式(介護予防・生活支援サービス事業所)

更新日: 2017年(平成29年)12月7日  作成部署:健康福祉部 地域包括ケア推進担当

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指定を受けた内容(事業所の内容及び所在地など)について変更事項があった時に使用する様式です。

変更届出書はすみやかに提出してください。


注意点

※必要書類については、変更届出書必要書類一覧をご確認ください。

※加算にかかわる変更届出書を提出される場合は、適用月の前月15日までに届出が必要です。

※添付ファイルに掲載している以外の様式は、指定申請で使用する様式を用いて作成してください。


添付ファイル

お問合せ先

【総合事業基準について】
〒187-8701 小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階
高齢者支援課地域支援担当
電話:042-346-9539
FAX:042-346-9498

【指定・変更・更新申請について】
〒187-8701 小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター2階
高齢者支援課給付指導援担当
電話:042-346-9595
FAX:042-346-9498

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