小平市役所
法人番号:2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
こちらの依頼書は事業者の方が使用するものです。市民の方が使用するものではありませんのでご注意ください。
依頼書等は添付ファイルからダウンロードできます。
(注)令和5年10月に依頼書の様式を変更しました。介護サービス用と介護予防サービス用が共通の様式となります。なお、当面の間は旧様式も使用できます。
(注)令和6年10月の郵便料金改定に伴い、返信用封筒の切手も変更になりますのでご注意ください。
用途 | 介護予防・介護サービス計画作成及び介護老人福祉施設の入所申込みに必要なとき |
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受付方法 | (1)電子申請:東京電子申請・届出サービス (2)窓口申請:健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 (3)郵送申請 |
受付時間 | 窓口受付:午前8時30分から午後5時まで |
請求できる方 | (1)介護保険サービスを利用しようとする認定者 (2)認定者の居宅サービス計画の作成をするもの (3)入所申込者の優先度評価を行う介護老人施設の施設長 |
請求に 必要なもの |
(注)添付書類 |
提供できる情報 | (1)要支援・要介護認定一次判定資料 (2)認定調査票(特記事項) (3)主治医意見書(主治医から提供に対して不同意と記載があった場合、情報提供できません。) |
費用 | 無料 |
注意事項 | (1)他区市町村から転入された方の資料開示については、小平市では提供する資料がありませんので、直接転入前の区市町村にお問い合わせください。 (2)本人同意欄について、対象者の成年後見人等が署名する場合は、登記事項証明書の写しを添付してください。 (3)依頼書受理後、資料の提供まで、1週間程度かかりますので、ご了承ください。 |
問合せ | 高齢者支援課認定担当 Tel:042-346-9759 |