小平市役所
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施設等利用給付認定申請関係様式集
更新日： 2025年（令和7年）4月1日 作成部署：こども家庭部 保育課
施設等利用給付認定の申込関係様式は下記をご覧ください。
添付ファイル
【令和7年度様式】
- 施設等利用給付認定申請書 兼 状況申告書【令和7年度版】（PDF 434KB）
- 施設等利用給付認定の申請にかかる確認票【令和7年度版】（PDF 268.5KB）
- 個人番号（マイナンバー）提供書【令和7年度版】（PDF 213.8KB）
【保育要件確認書類等】
- 就労証明書【令和7年度版】（PDF 440.4KB）
- 就労証明書【令和7年度版】 Excel版（Excel 70.3KB）
- 就労証明書【令和7年度版】 記載要領（PDF 143.7KB）
- タイムスケジュール表（自営業およびダブルワーク等複数要件）（PDF 238.9KB）
- タイムスケジュール表（自営業およびダブルワーク等複数要件） Excel版（Excel 36KB）
- 介護（看護）状況申告書（PDF 263.9KB）
- 介護（看護）状況申告書 Excel版（Excel 78.1KB）
- タイムスケジュール表（就学要件）（PDF 202.8KB）
- タイムスケジュール表（就学要件） Excel版（Excel 30.7KB）
- 求職活動誓約書（PDF 315.4KB）
【世帯の状況に応じて必要な書類】
【申込み後の各種手続きで必要な書類】
- 施設等利用給付認定変更申請書（PDF 82.9KB）
- 家庭状況変更届（PDF 84.4KB）
- 求職活動報告書（PDF 234.8KB）
- 復職証明書（PDF 123.9KB）
- 施設等利用給付認定申請取下書（PDF 68.1KB）
