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介護保険 住宅改修費支給申請書(受領委任用)

更新日: 2015年(平成27年)4月24日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。


介護保険を使って住宅改修を行うには、改修前の申請が必要です

介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用)
用途 介護保険の要支援・要介護認定を受けている方が、介護支援専門員等と相談をして、市と受領委任払契約を結んでいる施工業者に依頼して住宅の改修を行い、受領委任払方式で支払うとき。                                                                              
受付時間 開庁時間内 随時
提出書類 (1)介護保険 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用)
(添付ファイル)
(2)住宅改修が必要な理由書(両面)(添付ファイル)                                      
(3)工事費見積書(添付ファイル)
*添付ファイルの工事費見積書は、参考例です。内容を満たしていれば、別の書式でもかまいません。
(4)改修予定の状態が確認できる書類等(写真及び図面)
提出時の注意 直接提出先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。
備考 申請者のお名前が被保険者と異なる場合は、別途委任状(添付ファイル)が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。
住宅所有者が本人以外の場合は、住宅所有者の承諾書(添付ファイル)が必要です。
市と受領委任払契約を結んでいる施工業者に関して等、ご不明な点は、下記問合せ先までお問い合わせください。

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課給付指導担当

電話:042-346-9595

FAX:042-346-9498

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