【改修後】介護保険　住宅改修費支給申請書

(1)介護保険　住宅改修費支給申請書
(2)領収証
(3)改修後の状態が確認できる写真

・健康福祉事務センター1階　高齢者支援課給付指導担当
・ぴったりサービス（外部リンク）

・事前にマイナポータル等で公金受取口座の登録をしている方は、支給申請に当たって、公金受取口座の利用が可能となります。
(注)事前にマイナポータル等で公金受取口座の登録をしている必要があります。
(注)公金受取口座を利用する場合、申請書の受取口座欄には「公金受取口座を利用する。」の方に☑を入れてください。この場合は、口座振込依頼欄の記載は省略できます。
(注)公金受取口座を登録せずに「公金受取口座を利用する。」に☑を入れて申請書を提出した場合、申請手続きは完了しません。
(注)「公金受取口座を利用する。」に☑を入れた状態で「口座振込依頼欄」に口座情報を記入した場合、当該記入した口座が優先されます。

＜公金受取口座の登録について＞
公金受取口座を登録するためには、マイナポータルアプリ等をインストールした上で、マイナンバーカードを用意する必要があります。
・マイナポータルアプリのインストール等の手続きはこちら（外部リンク）をご覧ください。
・アプリをインストールした後の口座情報の登録方法はこちら（外部リンク）をご覧ください。

　以下の行為を委任する場合、「委任状（住宅改修支給申請）」の提出が必要です。
(1)申請に関すること（申請者のお名前が被保険者と異なる場合）
(2)受領に関すること（振込希望口座を本人以外のご家族の口座を指定する場合）
(3)申請及び受領に関すること
【留意点】
・申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。
・「委任状（住宅改修支給申請）」には上記(1)～(3)のいずれかをご記入ください。
・(1)と(2)の委任先が異なる場合は、それぞれ提出が必要です。
　申請書へのマイナンバーの記載及び本人確認書類については、添付ファイル「個人番号（マイナンバー）の取扱いについて」をご参照ください。

　事前の申請の内容と変更がある場合には工事着工前に必ず連絡をお願いします。事前承認された内容と異なる場合、保険給付ができない場合があります。ご不明な点は下記問合せ先までお問い合わせください。