地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援　指定等申請

地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所の指定申請・変更届出・更新申請に係る様式を掲載しています。

(注)事業の休止又は廃止、休止した事業を再開した場合は、下記問合せ先までご連絡ください。

(注)審査の過程で書類の追加提出を求めることがあります。

(注)新規指定の場合、事前相談の上、指定希望日の2か月前までに必要書類をご提出ください。

提出方法

• 電子メール：koreishashien@city.kodaira.lg.jp
• 厚生労働省「電子申請届出システム」（外部リンク）

(注)「電子申請届出システム」をご利用の場合は、介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始についてをご確認ください。

≪指定申請≫

該当サービスのファイルをダウンロードしてください。
ダウンロードしたファイル内には「共通様式」という名称のフォルダもありますので、そちらもご使用ください。

(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ZIP 390.7KB）

(2)夜間対応型訪問介護（ZIP 336.3KB）

(3)地域密着型通所介護（ZIP 590.8KB）

(4)認知症対応型通所介護（ZIP 475.9KB）

(5)小規模多機能型居宅介護（ZIP 456KB）

(6)認知症対応型共同生活介護（ZIP 460.9KB）

(7)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ZIP 508.5KB）

(8)居宅介護支援（ZIP 347.6KB）

(9)介護予防支援

(10)看護小規模多機能型居宅介護（ZIP 409.8KB）

≪変更届出≫

(1)変更届出様式

≪更新申請≫

該当サービスのファイルをダウンロードしてください。
提出書類チェック票で必須とされている書類以外は、指定後変更がない場合や変更時に市に変更届出書を提出している場合は不要となります。
なお、提出書類チェック票で必須とされている書類以外が必要な場合は、指定申請の該当サービスのファイルをダウンロードしてください。

(1)【更新申請用】地域密着型通所介護（ZIP 516.4KB）

(2)【更新申請用】認知症対応型通所介護（ZIP 402.1KB）

(3)【更新申請用】小規模多機能型居宅介護（ZIP 379.3KB）

(4)【更新申請用】認知症対応型共同生活介護（ZIP 370.1KB）

(5)【更新申請用】地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ZIP 424.5KB）

(6)【更新申請用】居宅介護支援（ZIP 253.7KB）

(7)【更新申請用】介護予防支援（ZIP 174.4KB）

(8)【更新申請用】看護小規模多機能型居宅介護（ZIP 332.9KB）

≪廃止・休止・再開届出≫

(1)廃止・休止・再開届出様式

 業務管理体制の整備に関する届出

　介護保険法第115条の32により、介護サービス事業者には法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。指定または許可を受けている事業所または施設の数に応じた業務管理体制を整備し、定められた行政機関へ届け出ることとされています。また、届け出た事項に変更があった場合も同様です。詳しくは以下のリンクをご覧ください。
　業務管理体制の整備に関する届出