建築確認等に関する様式について

　小平市役所に申請する建築物の確認申請などに必要な様式について掲載します。

　以下の手続きを行う場合については、小平市建築基準法施行細則などにより様式を定めております。

・令和6年4月1日より建築物省エネ法関係の様式を改正しました。
・令和3年10月1日より以下の申請等様式の押印を廃止しました。

建築確認などに関する様式

確認申請関係様式

　「確認申請書」、「建築工事届」、「建築計画概要書」、「許可申請書（建築基準法関係）」、「認定申請書（建築基準法関係）」などは、「建築基準法施行規則様式（東京都都市整備局）（外部リンク）」からダウンロード可能です。

• 確認等申請取下届（様式第1号）（Word 24.3KB）
• 建築主等変更届（様式第2号）（Word 20.9KB）
• 工事監理者届（様式第3号）（Word 23.2KB）
• 工事施工者届（様式第4号）（Word 21.7KB）
• 工事取りやめ届（様式第5号）（Word 20.8KB）
• 工場調書（様式第6号）（Word 20.3KB）
• 許可申請書（様式第30号）（Word 29.6KB）
• 認定申請書（様式第32号）（Word 26.4KB）
• 適用除外の指定申請書（様式第34号）（Word 24.7KB）

完了検査関係様式

　「完了検査申請書」、「工事完了届」などは、「建築基準法施行規則様式（東京都都市整備局）（外部リンク）」からダウンロード可能です。

意匠関係

• 工事監理報告書（シックハウス対策関係）（様式第17号）（Word 23.9KB）

構造関係
　構造関係の提出書類は、「建築工事施工計画・施工結果報告書について」をご確認ください。

設備関係

• 地階を除く3以上の階数を有し、延べ面積500平方メートルを超える建築物
  ・建築設備工事監理状況報告書（様式第9号）（Word 18.4KB）
  ・建築設備概要書（告示第1号）（Word 25.5KB）
  ・建築設備工事監理状況調書（告示第2号）（Word 29.7KB）
• 地階を除く3以上の階数を有し、延べ面積500平方メートルを超える建築物を除く建築物
  ・建築設備工事監理状況報告書（様式第10号）（Word 17.7KB）
  ・建築設備概要書（告示第3号）（Word 16.8KB）
  ・建築設備工事監理状況調書（告示第4号）（Word 19.9KB）
• 建築物に設ける昇降機
  ・昇降機工事監理状況報告書（様式第11号）（Word 17KB）
  ・昇降機工事監理状況調書（告示第5号）（Word 27.6KB）
• 工作物で観光のための昇降機
  ・昇降機工事監理状況報告書（様式第12号）（Word 17KB）
  ・昇降機工事監理状況調書（告示第6号）（Word 25KB）
• 遊戯施設
  ・遊戯施設工事監理状況報告書（様式第13号）（Word 19.2KB）
  ・遊戯施設工事監理状況調書（告示第7号）（Word 30.2KB）
• 建築物省エネ法関係
  ・省エネ基準工事監理状況報告書(モデル建物法用)（様式第14号）（Word 24.7KB）
  ・省エネ基準工事監理状況報告書(標準入力法等用)（様式第15号）（Word 26.5KB）
  ・建築物エネルギー消費性能確保計画に係る軽微な変更説明書（様式第16号）（Word 23.9KB）
• 建築基準法第88条の工作物
  ・設備工事監理状況報告書（様式第17号の2）（Word 17.4KB）
  ・設備概要書（告示第8号）（Word 19.4KB）
  ・設備工事監理状況調書（告示第9号）（Word 19KB）

定期報告関係様式

　定期報告についての詳細は、「特定建築物、防火設備、建築設備、昇降機等の定期調査・検査報告」のページをご覧ください。
　「建築物除却届」は、「建築基準法施行規則様式（東京都都市整備局）（外部リンク）」からダウンロード可能です。

• 定期調査報告書（様式第20号）（Word 49.7KB）
• 定期調査報告概要書（様式第21号）（Word 36KB）
• 調査結果表（告示様式）（Word 73.6KB）
• 建物概要書（告示様式）（Word 20.8KB）
• 建築物除却使用・休止届（様式第22号）（Word 28.6KB）
• 建築物再使用届（様式第23号）（Word 23.3KB）
• 特定建築設備等廃止・使用休止届（様式第24号）（Word 28.3KB）
• 特定建築設備等再使用届（様式第25号）（Word 22.7KB）
• 建築物等の所有者等変更届（様式第26号）（Word 24.1KB）
• 改善計画書（参考様式）（Word 15.8KB）
• 改善完了報告書（参考様式）（Word 15.9KB）

指定道路関係様式

• 道路（位置）指定等申請書（様式第36号）（Word 23.9KB）
• 道路（位置）指定等申請図（様式第37号）（Word 38KB）
• 水平距離の指定等申請書（様式第38号）（Word 24.2KB）
• 水平距離の指定等申請図（様式第39号）（Word 39.7KB）
• 私道の変更廃止届出書（様式第42号）（Word 24.6KB）

建築協定関係様式

• 建築協定認可申請書（様式第43号）（Word 28KB）
• 建築協定変更・廃止認可申請書（様式第44号）（Word 40.6KB）
• 1人建築協定が効力を有することとなった旨の届（様式第47号）（Word 19.9KB）
• 借地権消滅等届（様式第48号）（Word 22.5KB）
• 建築協定加入届（様式第49号）（Word 26KB）

その他様式

• 事故報告書(速報)（様式第28号）（Word 16.9KB）
• 事故報告書(詳細)（様式第29号）（Word 16.8KB）
• 法第12条第5項の規定による報告書（参考様式）（Word 21.6KB）