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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(電子申請可能)

更新日: 2022年(令和4年)7月13日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書は添付ファイルからダウンロードできます。

  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
用途在宅で介護サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター又は(看護)小規模多機能型居宅介護にケアプランの作成を依頼したとき、または、依頼先を変更したとき。
受付時間

・東京都共同電子申請・届出サービス:いつでも
・健康福祉事務センター1階 高齢者支援課:午前8時30分から午後5時まで

提出先

・東京都共同電子申請・届出サービス(リンク先東京都共同電子申請・届出サービス)https://www.shinsei.elg-front.jp/tokyo2/navi/procInfo.do?fromAction=1&govCode=13211&keyWord=211107&procCode=11009353(外部リンク)
・健康福祉事務センター1階 高齢者支援課

申請に必要なもの添付届出書
申請書記入上の注意点

・事業所の変更の場合には、変更事由等を記入してください。
・届出書へのマイナンバーの記載及び本人確認書類については、添付ファイルをご参照ください。
・介護保険事業所が電子申請を利用して提出する場合は添付【高齢者支援課だより第10号】をご確認ください。日付の取り扱いについて留意点があります。

備考お問い合わせは高齢者支援課給付指導担当へお願いします。
 
 

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課給付指導担当

電話:042-346-9595

FAX:042-346-9498

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