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保有個人情報開示請求書

更新日: 2023年(令和5年)4月5日  作成部署:総務部 総務課

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 自己の保有個人情報の開示を請求する場合は、下記の内容をご確認のうえ、保有個人情報開示請求書を提出してください。

保有個人情報開示請求書
用途自己の保有個人情報の開示を請求するとき。
受付時間開庁時間内 随時
提出先市役所1階情報公開コーナーまたはその保有個人情報を取り扱う事務を主管する課
(注1)郵送による開示の請求も可能です。
(注2)原則としてファックスでの開示の請求はできません。
提出書類

保有個人情報開示請求書(添付ファイル)

窓口で請求する場合

  • 請求者本人であることが確認できる書類(運転免許証、健康保険の被保険者証等)をお持ちください。
  • 任意代理人が開示請求する場合は、委任者本人から委任されていることを証明する書類(委任状)および委任者本人の運転免許証等の写しをお持ちください。

郵送で請求する場合

  • 上記の書類の写しに加えて、住民票の写し等を添付してください。
手数料無料
(注)保有個人情報の写しの交付を行う場合における写しの作成および送付に要する費用は、開示請求者の負担となります。
開示を請求できる方自己の保有個人情報であれば、どなたでも開示を請求できます。
(注1)未成年者または成年被後見人の場合は、その法定代理人が本人に代わって開示請求をすることができます。
(注2)本人の任意代理人も開示請求をすることができます。
備考開示請求があった場合は、原則としてすべて開示しますが、次のような保有個人情報は、開示できない場合があります。
(1)個人に関する情報
(2)法人等に関する情報
(3)行政機関等の審議、検討等に関する情報
(4)行政機関等の事務または事業に関する情報
(5)第三者から任意に提供された情報
問合せ総務課文書法制担当 電話:042-346-9580
 

 

添付ファイル

保有個人情報開示請求書(市長部局用)(PDF 146.9KB)

保有個人情報開示請求書(教育委員会用)(PDF 147.6KB)

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 市役所3階

総務課文書法制担当

電話:042-346-9580

FAX:042-346-9513

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