居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）

（1）介護サービス利用前に、居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を市に提出していなかった場合
（2）介護サービス計画を作成しないで指定事業者を利用した場合
（3）介護サービスを利用する際に介護保険被保険者証を提示できない場合
（4）保険料滞納により支払方法が変更されている場合

・ファックスでは受け付けしていませんので、直接問合せ先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。
・申請者のお名前や振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途委任状（添付ファイル）が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。
・申請書へのマイナンバーの記載及び本人確認書類については、添付ファイル「個人番号（マイナンバー）の取扱いについて」をご参照ください。

・事前にマイナポータル等で公金受取口座の登録をしている方は、支給申請に当たって、公金受取口座の利用が可能となります。
(注)事前にマイナポータル等で公金受取口座の登録をしている必要があります。
(注)公金受取口座を利用する場合、申請書の受取口座欄には「公金受取口座を利用する。」の方に☑を入れてください。この場合は、口座振込依頼欄の記載は省略できます。
(注)公金受取口座を登録せずに「公金受取口座を利用する。」に☑を入れて申請書を提出した場合、申請手続きは完了しません。
(注)「公金受取口座を利用する。」に☑を入れた状態で「口座振込依頼欄」に口座情報を記入した場合、当該記入した口座が優先されます。

＜公金受取口座の登録について＞
公金受取口座を登録するためには、マイナポータルアプリ等をインストールした上で、マイナンバーカードを用意する必要があります。
・マイナポータルアプリのインストール等の手続きはこちら（外部リンク）をご覧ください。
・アプリをインストールした後の口座情報の登録方法はこちら（外部リンク）をご覧ください。