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居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い申請書)

更新日: 2021年(令和3年)5月21日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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償還払いとは、利用者がサービス利用にかかる費用の全額(10割分)を事業者に支払い、申請をすることで市町村から保険給付分(8割または9割分)を受け取る仕組みです。提出書類や対象となる場合について、以下を参照してください。

手続きが必要となる場合

(1)介護サービス利用前に、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書を市に提出していなかった場合
(2)介護サービス計画を作成しないで指定事業者を利用した場合
(3)介護サービスを利用する際に介護保険被保険者証を提示できない場合
(4)保険料滞納により支払方法が変更されている場合

提出書類(1)介護保険 居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(添付ファイル)
(2)領収証
(3)サービス提供証明書等(介護サービス事業者等が発行するもの)
その他

・ファックスでは受け付けしていませんので、直接問合せ先にお持ちいただくか、郵送での提出をお願いします。
・申請者のお名前や振込先の口座名義人が被保険者と異なる場合は、別途委任状(添付ファイル)が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。

申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課給付指導担当

電話:042-346-9595

FAX:042-346-9498

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