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送付先住所(取下)届出書

更新日: 2021年(令和3年)6月9日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

送付先住所(取下)届出書
用途
  1. 高齢者支援課から送付する文書の送付先を住民票の住所から、その他の住所に変更する場合
  2. 届出済の送付先住所を取下げて、送付先を住民票の住所に戻す場合
受付時間開庁時間内 随時(郵送での申請もできます。)
提出先健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所
提出書類
  1. 送付先住所届出書(添付ファイル)
    (注)提出にあたり、被保険者および送付先が確認できる書類(介護被保険者証、運転免許証、医療被保険者証((注)保険者番号及び被保険者等記号・番号は確認できないようにマスキング等をしてコピーしてください)、マイナンバーカード((注)マイナンバーは確認できないようマスキング等をしてコピーしてください)など)が必要です(郵送の場合はコピーを添付してください)。
  2. 送付先住所取下届出書(添付ファイル)
申請できる方本人またはその家族
備考送付先となっている方が転居した場合、または送付先を取下げる場合には、もう一度届出をして下さい。
問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510
 

 

添付ファイル

送付先住所届出書(PDF 151.7KB)
送付先住所届出書(記載例)(PDF 181KB)
送付先住所取下届出書(PDF 93.2KB)
送付先住所取下届出書(記載例)(PDF 105.5KB)

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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