小平市役所
法人番号：2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
介護保険負担限度額認定申請書
更新日： 2025年（令和7年）7月4日 作成部署：健康福祉部 高齢者支援課
申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。
| 用途 | 介護保険施設サービスを利用する際に食費・居住費の軽減を受ける場合 |
|---|---|
| 受付時間 | 開庁時間内 随時（郵送での申請もできます。） |
| 提出先 | 健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当 東部・西部出張所、動く市役所 |
| 提出書類 | 介護保険負担限度額認定申請書、同意書 |
| 申請上の注意 | ご本人および配偶者の預貯金通帳や有価証券等の写しが必要になります。 |
| 申請できる方 | 本人またはその家族 |
| 備考 | 軽減を受けられるのは申請月の初日からとなります。申請月より前に遡ることはできません。 |
| 問合せ | 高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510 |
添付ファイル
（記載例）負担限度額認定申請書・同意書（Word 298.5KB）
ぴったりサービスによる電子申請
ぴったりサービスとは、マイナポータルのサービス検索・電子申請機能を利用し、手続きをオンラインで行えるサービスです。
介護保険負担限度額認定申請については、下記のリンクから電子申請することもできます。
（注）電子申請には、マイナンバーカードを読み取れる環境（スマートフォン、タブレットまたはパソコンとICカードリーダライタ）、「マイナンバーカード」及び「署名用電子証明書用暗証番号」が必要です。
「1市区町村を選択」で「東京都」「小平市」を選択し、「2検索条件を設定」で高齢者・介護にチェックし、「この条件で検索」をクリックしてください。
表示された項目から、「介護保険負担限度額認定申請」の「詳しく見る」をクリックし、内容をご確認のうえ、申請手続きをお願いします。
