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介護保険負担限度額認定申請書

更新日: 2021年(令和3年)9月4日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

介護保険負担限度額認定申請書
用途介護保険施設サービスを利用する際に食費・居住費の軽減を受ける場合
受付時間開庁時間内 随時(郵送での申請もできます。)
提出先健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所
提出書類介護保険負担限度額認定申請書、同意書
申請上の注意ご本人および配偶者の預貯金通帳等の写しが必要になります。詳しくは記載例をご確認ください。
申請できる方本人またはその家族
備考軽減を受けられるのは申請月の初日からとなります。申請月より遡ることはできません。
問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510
 

 

添付ファイル

負担限度額認定申請書・同意書(令和3年8月から)(PDF 213.4KB)

負担限度額認定申請書・同意書 記載例(令和3年8月から)(PDF 410.3KB)

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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