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介護保険被保険者証等再交付申請書

更新日: 2021年(令和3年)1月21日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

介護保険被保険者証等再交付申請書
用途介護保険被保険者証等を紛失や汚損したことなどにより、再発行したい場合
受付時間開庁時間内 随時(郵送での申請もできます。)
提出先健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所
提出書類介護保険被保険者証等再交付申請書(添付ファイル)
申請書記入上
の注意
  1. 被保険者番号が不明の場合は空欄のまま提出してください。
  2. 申請書へのマイナンバー記載及び本人確認書類については、添付ファイルを参照してください。
申請できる方本人またはその家族
備考お急ぎの場合は本人及び申請者の身分証明書を持ち、高齢者支援課の窓口にお越しいただければ、その場でお渡しできます。紛失した保険証が見つかった場合は窓口にお返しください。
問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510
 

 

添付ファイル

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF 163.3KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書(記載例)(PDF 229.1KB)
申請書へのマイナンバー記載及び本人確認書類について(PDF 119.7KB)

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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