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自己作成居宅サービス計画届出書

更新日: 2021年(令和3年)5月21日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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届出書等は添付ファイルからダウンロードできます。

自己作成居宅サービス計画届出書
用途居宅サービス計画(ケアプラン)をご自身で作成するとき
受付時間開庁時間内 随時
提出書類(1)自己作成居宅サービス計画届出書(添付ファイル)
(2)被保険者証
(3)居宅サービス計画1表~3表(要支援の場合はA~D表)
(4)サービス利用票、同別表
(5)サービス提供票、同別表
提出時の注意サービスを利用する月の前月20日まで
(注)月途中サービス開始の場合、開始の7日前まで
 

 

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課給付指導担当

電話:042-346-9595

FAX:042-346-9498

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