小平市役所
法人番号:2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
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未熟児や、生活力が特に弱い新生児に対し、入院医療費を助成する制度です。
次のすべてに該当する方
指定医療機関で受けた入院医療の費用を助成します。(各種医療保険等を先に適用。保険適用外のものについては、対象になりません。)
世帯の所得税額に応じた自己負担分がありますが、下記添付ファイル「委任状」を提出することで、食事療養負担額(ミルク代)を含む保護者の方の負担は原則なくなります。
小平市では養育医療と乳幼児医療費助成制度(マル乳)の食事療養費負担分について、平成27年10月から取扱いを変更しています。
書類 | 内容 |
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1 養育医療申請書 | 保護者の方が記入してください。 |
2 養育医療意見書 | 主治医に記入、押印をしてもらってください。 |
3 世帯調書 | 保護者の方が記入してください。 |
4 患者本人と保護者の健康保険証 | お子さんが未交付の場合は、保護者分のみ。 |
5 所得税額を証明する書類(源泉徴収票や確定申告書控えなど) | 世帯全員の証明が必要。(控除が確認できれば、その方の分は不要。) 証明の年度に注意が必要なので、詳しくは下記添付ファイル「ご案内」をご覧いただくか、お問い合わせください。 |
6 委任状 | 委任状を提出することで、保護者の方に代わり、市が医療費を乳幼児医療費助成(マル乳)の助成分で相殺する手続きを行います。 |
申請受理後、2週間程度で郵送により交付します。