小平市役所
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定期予防接種費用の助成制度（償還払い）
更新日： 2026年（令和8年）4月1日 作成部署：健康福祉部 健康推進課
償還払い
里帰りや入院などのやむをえない事情により、当市が指定していない医療機関（国内）において、自己負担により行われた定期接種費用の全額または一部を助成します。
なお、当制度は定期接種の対象となる予防接種及び年齢の方が利用できる制度です。
対象
接種日に小平市に住民登録がある方が、適切な接種間隔や対象年齢を守って定期予防接種を受け、接種費用を自己負担した場合
助成金額
「市が定める上限額」と「実際の接種費用」のいずれか少ない方の金額
申請期限
接種日から1年以内
（注）郵送の場合は、期限内に必着となります。
申請の流れ
- 指定医療機関以外で予防接種を受けた後、費用を全額支払い、領収書、明細書、予診票の控え等を受け取ってください。
- 必要書類をそろえて、市に助成金の申請をしてください。
- 市で審査の後、助成金交付決定通知書が届きます。その後、指定の口座に助成金が振り込まれます（2～3か月かかる場合があります）。
手続きの詳細・申請様式
妊婦・こどもの予防接種
【申請書】
日本脳炎特例（平成19年4月1日以前に生まれた20歳未満の方）（Word 15.8KB）
【口座振替依頼書】
小平市定期予防接種費用助成金請求書兼口座振替依頼書（Word 15.1KB）
帯状疱疹
帯状疱疹定期予防接種費用償還払いのご案内（PDF 164.2KB）
小平市定期予防接種費用助成金交付申請書（帯状疱疹ワクチン）（Word 16.4KB）
小平市定期予防接種費用助成金請求書兼口座振替依頼書（Word 15.1KB）
高齢者肺炎球菌
高齢者肺炎球菌定期予防接種費用償還払いのご案内（PDF 157.8KB）
小平市定期予防接種費用助成金交付申請書（高齢者肺炎球菌感染症ワクチン）（Word 21.3KB）
小平市定期予防接種費用助成金請求書兼口座振替依頼書（Word 15.1KB）
風しん第5期
風しん第5期定期予防接種費用償還払いのご案内（PDF 160KB）
小平市定期予防接種費用助成金交付申請書（麻しんワクチン・風しんワクチン・麻しん風しん混合ワクチン）（Word 15.8KB）
小平市定期予防接種費用助成金請求書兼口座振替依頼書（Word 15.1KB）
