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念書

更新日: 2021年(令和3年)3月4日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

用途被保険者がお亡くなりになった場合に、保険料の還付や、高額介護サービス費などの請求および受領をしていただく相続人代表者を決めていただく書類です。
受付時間開庁時間内 随時(郵送による提出もできます。)
提出先

健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所

提出書類

念書(添付ファイル)
(注)提出にあたり、相続人全員の署名、捺印および被相続人と相続人全員の関係が確認できる戸籍謄本が必要です(コピー可、郵送可)。

 申請できる方相続人代表者 
 問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510 


添付ファイル
念書、記入例(PDF 264.1KB)

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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