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高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届

更新日: 2021年(令和3年)6月9日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

用途高額介護サービス費の受領をしていただく口座を変更するための書類です。
受付時間開庁時間内 随時(郵送による提出もできます。)
提出先

健康福祉事務センター1階 高齢者支援課 介護保険担当
東部・西部出張所、動く市役所

提出書類

高額介護(介護予防)サービス費口座振替変更届(添付ファイル)
(注)被保険者がお亡くなりになった場合の変更については、念書にて別途相続人代表者を届け出る必要があります。

 申請できる方本人、相続人代表者 
 問合せ高齢者支援課 介護保険担当 電話:042-346-9510 

 添付ファイル

高額介護(介護予防)サービス費 口座振替変更届(PDF 96.4KB)
高額介護(介護予防)サービス費 口座振替変更届(記載例)(PDF 129.1KB)

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課介護保険担当

電話:042-346-9510

FAX:042-346-9498

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