新型コロナウイルスワクチン接種証明書の発行について

新型コロナウイルスワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）とは、予防接種法に基づいて、小平市で実施した新型コロナウイルスワクチンの接種記録を被接種者からの申請に基づき、交付するものです。

新型コロナウイルスワクチン接種証明書の発行について

対象者

特例臨時接種として令和6年3月31日までに新型コロナウイルスワクチンを接種済みで、証明書の発行を希望する方
(注)接種時に住民登録のあった自治体に申請してください。
(例)住民票所在地が、1回目のワクチン接種時は小平市、2回目の接種時はA市の場合、1回目分は小平市、2回目分はA市で発行します。

申請方法

• 送付先
  〒187－0043　学園東町1丁目19番12号　健康センター1階
  　健康推進課　予防接種担当　行

• 窓口申請の場合
  健康センター1階へお越しください。

受付日時
月曜～金曜日　午前8時30分～午後5時（祝日、年末年始を除く）

必要書類

• 申請書（小平市指定様式）（PDF 66.1KB）

• 旅券の写し（海外渡航用の場合
  のみ）

• 接種券番号がわかるもの（接種券のうち「予診のみ」部分、接種券番号の記載のある接種済証など）

• 接種済証または接種記録書の写し

• 返信用封筒（切手をお貼りください）
  (注)郵送交付を希望される方のみ

(注)接種券番号がわかるものを紛失した場合、原則、マイナンバーが確認できる書類（個人番号カードの写し、通知カードの写し、個人番号が記載された住民票の写しなど）が必要となります。なお、ご用意できない場合は、住所の記載された本人確認書類（免許証など）の写しをご用意ください。

(注)接種済証または接種記録書を紛失した場合は、本人確認書類を提出してください。

場合によって必要な書類

[1]代理人による申請の場合

• 本人の自署による委任状（代理人による申請の場合）
• 代理人の本人確認書類の写し

[2]旅券に旧姓・別姓・別名（英字）の記載がある場合

• 旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類（戸籍など）の写し

[3]送付先が住民票所在地と異なる場合

• 被接種者の所在（送付先）が確認できる資料の写し（施設入所の契約書、入院証明書等）

[4]送付先が小平市外の住民票所在地の場合（申請時点で、小平市から転出されている方等）

• 住所記載の本人確認書類の写し

[5]接種券を紛失した場合

• マイナンバーが確認できる書類の写し
  用意できない方は、住所の記載された本人確認書類（免許証等）の写し

[6]接種済証または接種記録書を紛失した場合

• 予診票の写し（医療機関控え）
  用意できない方は、住所の記載された本人確認書類（免許証等）の写し

海外渡航時の予防接種証明書について

日本から海外に出国する場合は、渡航先により予防接種証明書が必要な場合があります。

日本から出国する際には、各国当局のホームページを参照するほか、各国在京大使館、旅行会社等に確認するなど、最新の情報をご確認ください。

申請書類様式

• 接種証明書申請書（PDF 66.1KB）
• 接種証明書申請書（記載例）（PDF 353.6KB）
• 委任状（PDF 196.8KB）