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新型コロナウイルスワクチン接種証明書を発行

更新日: 2021年(令和3年)7月28日  作成部署:健康福祉部 健康推進課

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新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)とは、予防接種法に基づいて、小平市で実施した新型コロナウイルスワクチンの接種記録を被接種者からの申請に基づき、交付するものです。

新型コロナウイルスワクチン接種証明書について

対象者

新型コロナウイルスワクチンを接種済みで、海外渡航を目的として、発行を希望する方
(注)当面の間、現に海外渡航の予定がある方のみを対象とします。
(注)接種時に住民登録のあった自治体に申請してください。
(例)住民票所在地が、1回目のワクチン接種時は小平市、2回目の接種時はA市の場合、1回目分は小平市、2回目分はA市で発行します。

申請開始日

7月26日(月曜)から

申請方法

原則、郵送で受け付けます。

  • 送付先
    〒187-8701 小平市小川町2丁目1333番地
    小平市役所503会議室 新型コロナウイルスワクチン接種担当 行 
  • 窓口申請の場合

小平市役所5階503会議室へお越しください。

受付時間
午前8時30分~午後5時(月曜~金曜日(祝日を除く)

(注)発行までに、1か月程度かかる場合があります。

必要書類

提出する旅券のイメージ(厚生労働省・新型コロナワクチン接種証明書発行手続に関する自治体向け説明会資料より)

必ず必要な書類

  • 旅券の写し
  • 接種券の写し
  • 接種済証または接種記録書の写し
  • 返信用封筒(切手をお貼りください)
    (注)郵送交付を希望される方のみ

(注)接種券を紛失した場合、原則、マイナンバーが確認できる書類(個人番号カードの写し、通知カードの写し、個人番号が記載された住民票の写しなど)が必要となります。なお、ご用意できない場合は、住所の記載された本人確認書類(免許証など)の写しをご用意ください。

(注)接種済証または接種記録書を紛失した場合は、本人確認書類を提出してください。

場合によって必要な書類

[1]代理人による申請の場合

  • 本人の自署による委任状(代理人による申請の場合)
  • 代理人の本人確認書類の写し

[2]旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合

  • 旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(戸籍など)の写し

[3]送付先が住民票所在地と異なる場合

  • 被接種者の所在(送付先)が確認できる資料の写し(施設入所の契約書、入院証明書等)

[4]送付先が小平市外の住民票所在地の場合(申請時点で、小平市から転出されている方等)

  • 住所記載の本人確認書類の写し

[5]接種券を紛失した場合

  • マイナンバーが確認できる書類の写し
    用意できない方は、住所の記載された本人確認書類(免許証等)の写し

[6]接種済証または接種記録書を紛失した場合

  • 予診票の写し(医療機関控え)
    用意できない方は、住所の記載された本人確認書類(免許証等)の写し

 入国時等において接種証明書が利用可能な国について

外務省ホームページ(海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書が使用可能な国・地域一覧)(外部リンク)より、ご確認ください。

入国制限等について

外務省ホームページ(新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置)(外部リンク)より、ご確認ください。

制度に関する問合せ先

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

電話番号
0120-761-770(フリーダイヤル)

受付時間
午前9時~午後9時(土曜・日曜日、祝日も受付)

 

申請書類様式

お問合せ先

〒187-8701 小平市小川町2丁目1333番地
小平市役所503会議室 新型コロナウイルスワクチン接種担当
電話:042-312-1289(月曜~金曜日(祝日を除く)午前8時30分~午後5時)

ただいま、電話番号の押し間違えによる間違い電話が多発しています。電話番号をよく確認してから電話してください。
新型コロナウイルスワクチンに関するお問い合わせが殺到しておりますので、メールでの個別のお問い合わせへの回答を差し控えさせていただいております。
何卒、ご理解のほど、よろしくお願い申し上げます。

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