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要介護認定(新規・更新・区分変更)申請書(電子申請可能) 

更新日: 2022年(令和4年)5月12日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

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申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

介護保険要介護認定・要支援認定等申請書
用途介護が必要になり、要介護認定(新規・更新・区分変更)を受けたいとき
受付時間
  • 東京都共同電子申請・届出サービス:いつでも
  • 健康福祉事務センター 高齢者支援課:午前8時30分から午後5時まで
  • 地域包括支援センター:下記関連リンク参照
提出先
申請に
必要なもの
(1)介護保険要介護認定・要支援認定等申請書 (下記添付ファイル参照)
(2)介護保険被保険者証
(3)健康保険被保険者証の写し((注)2号被保険者(40歳から64歳の方)の方のみ必要です。)
申請書記入上の注意(1)主治医欄にはかかりつけの医師名と医療機関名を記入してください。
(注)2号被保険者(40歳から64歳の方)は、該当する特定疾病も記入してください。
(2)申請書へのマイナンバー記載及び本人確認書類については添付ファイルを参照してください。
申請できる方

介護を必要とされている本人またはその家族
(注)成年後見人、地域包括支援センター(関連リンク)、居宅介護支援事業者(関連リンク)や介護保険施設に申請を代行してもらうこともできます。

(注)電子申請で行う場合は、申請者情報の登録が必要です。(登録の仕方は下記添付ファイル参照)

備考申請時にお話を伺いますので、できるだけ現在の状態が分かる方が申請書提出を行ってください。
問合せ高齢者支援課認定担当 電話:042-346-9759
 

 

添付ファイル

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課認定担当

電話:042-346-9759

FAX:042-346-9498

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