高校生等医療費助成制度（マル青）　申請書・届出書

高校生等医療費助成医療証の交付を受けるには申請が必要です。高校生等が小平市へ転入した場合は下記の申請書をお使いください。

また、医療証の再交付等や医療費の償還払い等については、下の添付ファイルから必要な用紙をダウンロードしてお使いください。

(注)高校生等で、小平市内の寮や下宿に住民登録をした方で、父母と別居している場合には、下記書類が別途必要です。
1　父母それぞれのマイナンバーの確認できる書類の写しと本人確認書類の写し
2　同意書（PDF 477.2KB）