【改修前】介護保険　住宅改修費支給事前申請書

用途

介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書（償還払い用）

　介護保険の要支援・要介護認定を受けている方が、介護支援専門員等と相談をして住宅の改修を行うとき

介護保険　居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書（受領委任用）

　介護保険の要支援・要介護認定を受けている方が、介護支援専門員等と相談をして、市と受領委任払契約を結んでいる施工業者に依頼して住宅の改修を行い、受領委任払方式で支払うとき

(注)介護保険を使って住宅改修を行うには、改修前の申請が必要です

提出書類

（1）介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書（償還払い用）
又は介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給事前申請書（受領委任用）
（2）住宅改修が必要な理由書（両面）
（3）工事費見積書
(注)添付ファイルの工事費見積書は、参考例です。内容を満たしていれば、別の書式でもかまいません。
（4）改修予定の状態が確認できる書類等（写真及び図面）

提出先

・健康福祉事務センター1階　高齢者支援課給付指導担当
・ぴったりサービス（外部リンク）

注意点

　申請者のお名前が被保険者と異なる場合は、別途委任状（住宅改修事前申請）（添付ファイル）が必要です。申請者に代わって窓口に申請書を持参する方については、委任状は必要ありません。
　住宅所有者が本人以外の場合は、住宅所有者の承諾書（添付ファイル）が必要です。
　小平市においては「領収書記載日」を基準として住宅改修の負担割合の判定を行っておりますが、混乱が生じないよう、事業所におかれましては住宅改修完了日と領収書記載日が、負担割合変更前と変更後で月をまたいだ日付となることのないようご配慮ください。詳しくは、添付ファイルの「住宅改修の負担割合の基準日について」をご覧ください。
　申請書へのマイナンバーの記載及び本人確認書類については、添付ファイル「個人番号（マイナンバー）の取扱いについて」をご参照ください。
　市と受領委任払契約を結んでいる施工業者に関して等、ご不明な点は、下記問合せ先までお問い合わせください。

　(注)工事完了後の手続きについては、こちらをご覧ください。