小平市役所
法人番号:2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
医療機関で受診した人間ドック・脳ドックの受診料金の一部を補助します。
後期高齢者医療制度の加入者
人間ドック・脳ドック
区分 | 検査項目 |
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身体計測 | 身長 |
体重 | |
BMI | |
血圧 | 収縮期血圧 |
拡張期血圧 | |
血中脂質検査 | 中性脂肪 |
HDLコレステロール | |
LDLコレステロール(中性脂肪が400mg/dl以上又は食後採血の場合は、Non-HDLコレステロールでも可) | |
肝機能検査 | GOT |
GPT | |
γ-GTP | |
血糖検査 | ヘモグロビンA1c又は空腹時血糖(やむを得ない場合は、随時血糖でも可) |
尿検査 | 糖 |
蛋白 |
区分 | 検査項目 |
---|---|
頭部検査 | 頭部MRI |
頭部MRA |
国内の医療機関で人間ドック等を受診した後、下記の申請に必要なものを持って窓口へお越しください。
申請回数は、受診した年度につき1回を限度とします。
受診した方の保険証
受診した方の印鑑(認印)
振込先の分かるもの(通帳またはカード)
人間ドックまたは脳ドックの記載のある領収書(写)
受診結果(写)
保険年金課(市役所1階)、東部・西部出張所
請求書の請求金額と日付の欄は、受付時に職員が確認してからご記入いただきますので、空欄のままお持ちください。
【後期高齢者医療】人間ドック等利用費補助金交付申請書(PDF 120.2KB)
【後期高齢者医療】人間ドック等利用費補助金交付申請書(記入例)(PDF 152.1KB)