小平市役所
法人番号:2000020132110
〒187-8701 東京都小平市小川町2-1333
代表 042-341-1211
30歳以上の国民健康保険(国保)の加入者
人間ドック・脳ドック
(注)検査項目は、表1・表2を参照してください。
(注)治療目的とした保険適用となる検査は除きます。
区分 | 検査項目 |
---|---|
身体計測 | 身長 |
体重 | |
腹囲 | |
BMI | |
血圧 | 収縮期血圧 |
拡張期血圧 | |
血中脂質検査 | 中性脂肪 |
HDLコレステロール | |
LDLコレステロール(中性脂肪が400mg/dl以上又は食後採血の場合は、Non-HDLコレステロールでも可) | |
肝機能検査 | GOT |
GPT | |
γ-GTP | |
血糖検査 | ヘモグロビンA1c又は空腹時血糖(やむを得ない場合は、随時血糖でも可) |
尿検査 | 尿糖 |
尿蛋白 |
区分 | 検査項目 |
---|---|
頭部検査 | 頭部MRI |
頭部MRA |
(注)受診料金が上記の補助金の額に満たない場合は、受診相当額を補助します。
受診した年度につき1回を限度とします。
(注)1度申請をされると、同じ年度に受診した他のドックの申請ができません。同じ年度に人間ドックと脳ドックを別々に受診した場合は、必ず同時に申請してください。
(注)受診日の翌日から1年以内に申請してください。
(注)国保税に滞納があるときは、人間ドック利用費補助はできません。
(注)特定健康診査を受診した場合は申請をご遠慮ください。
受診した方の保険証
受診した方の印鑑
振込先が分かるもの(通帳またはカード)
人間ドックまたは脳ドックの記載のある領収書(写)
受診結果(全ページ)(写)
受診時に40歳以上の方は問診票(市の指定用紙)
保険年金課(市役所1階)、東部・西部出張所
提出いただいた受診結果に、「特定健康診査」と同じ検査項目が含まれている場合には、特定健康診査を受診したことになり、受診結果に基づき、必要に応じて生活習慣病予防や改善のための保健指導を行います。
請求書の請求金額と日付の欄は、受付時に職員が確認してからご記入いただきますので、空欄のままお持ちください。